질의제목 :	국방부 - 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인이 민간의료기관 치료대상이 아님에도 군병원에서 요양을 받지 않고 민간의료기관에서 치료를 받은 경우, 국민건강보험급여 제한사유에 해당하는지(「국민건강보험법」 제53조 등 관련)
관련문서 :	국방부 보건정책과 - 2896(2014. 5. 19.)

1. 질의요지

「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따르면 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무 또는 공무로 생긴 질병․부상․재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있는바,

「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받았으나 「군인연금법」 제30조의5제1항에 따른 공무상요양비 지급대상이 되지 못한 경우, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 해당하여 보험급여가 제한되는지?

※ 질의배경

○ 국방부는 하사 이상 직업군인은 「국민건강보험법」에 따른 직장가입자이므로 공무상 질병 또는 부상을 입은 경우 선택적으로 군병원을 이용하거나 민간병원을 이용할 수 있다고 판단하고, 공무상요양비 지급대상에 해당하지 않는 경우에는 「국민건강보험법」상 보험급여 지급대상으로 봐야 하지 않는지에 대하여 보건복지부와 견해를 달리하여 법제처에 법령해석을 요청함

2. 회답

「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받았으나 「군인연금법」 제30조의5제1항에 따른 공무상요양비 지급대상이 되지 못한 경우, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 해당하여 보험급여가 제한된다고 할 것입니다.

3. 이유

「국민건강보험법」은 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적(제1조)으로 하고 있고, 같은 법 제53조제1항제4호에서는 국민건강보험공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무 또는 공무로 생긴 질병․부상․재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우에는 국민건강보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있습니다.

한편, 「군인연금법」 제30조의5제1항 및 제30조의6에 따르면 군인이 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관(이하 “민간요양기관”이라 함)에서 요양을 하는 경우로서 대통령령으로 정하는 사유에 해당하여 군병원에서 그 요양을 할 수 없는 경우에는 공무상요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있고, 그 위임을 받은 같은 법 시행령 제59조의3에 따르면 법 제30조의5제1항 각 호 외의 부분에서 “군병원에서 그 요양을 할 수 없는 경우”란 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자에 해당하는 경우(제1호), 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우(제2호)를 규정하고 있는바,

이 사안에서는 「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받았으나 「군인연금법」 제30조의5제1항에 따른 공무상요양비 지급대상이 되지 못한 경우, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 해당하여 보험급여가 제한되는지가 문제될 수 있습니다.

먼저, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 입법취지는 업무상 또는 공무상 질병 등에 대한 보상 규정을 두고 있는 「군인연금법」 등 다른 개별법에 의한 보험급여를 우선하도록 함으로써 원인자 부담의 원칙을 확립하고, 이중급여를 방지하여 국민건강보험재정의 건전성을 확보하고 일반 건강보험가입자들의 부담을 최소화하기 위한 것인 점에 비추어 볼 때, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호의 “업무 또는 공무로 생긴 질병․부상․재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우”란 다른 법령에 의한 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 현실적으로 지급받은 경우뿐만 아니라 다른 법령에 정한 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)의 요건이 충족되어 보험급여를 받을 수 있는 경우 및 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받을 수 있는 경우도 포함된다고 할 것입니다.

또한, 「군인연금법」 제30조의5제1항에 따르면 군인의 경우 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 요양을 받게 되는 경우 원칙적으로 군병원에서 요양을 받도록 규정하고 있고, 같은 법 시행령 제59조의3에서와 같이 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자에 해당하는 경우(제1호), 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우(제2호)에는 “군병원에서 그 요양을 할 수 없는 경우”로 보아 예외적으로 민간의료기관에서 요양할 수 있도록 하고 있으며, 「군인사법 시행규칙」 제48조의2에 따르면 민간의료기관에서 진료를 받게 되는 경우에도 소속 부대장의 결정 및 인사명령이 있어야 한다는 점에 비추어 볼 때, 해당 규정의 입법취지는 군의 신속한 전투력 복원 및 병력관리를 위하여 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인의 경우 군병원에서의 요양을 원칙으로 하되, 군병원에서 요양을 할 수 없는 제한적인 상황으로서 예외적인 경우에만 국방부장관의 부담 하에 민간의료기관에서 요양을 하도록 하고 있는 것으로 보아야 할 것입니다.

이와 같이 「국민건강보험법」의 입법취지 및 「군인연금법」 제30조의5제1항 및 같은 법 시행령 제59조의3, 「군인사법 시행규칙」 제48조의2 등 관련 법령의 조문체계 및 입법취지 등을 종합하여 보면, 이 사안에서와 같이 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인이 「군인연금법 시행령」 제59조의3 각 호에 따른 “군병원에서 그 요양을 할 수 없는 경우”에 해당하지 않는다고 하면 「군인연금법」 제30조의5제1항에 따라 군병원에서 요양을 받아야 하고, 만일 이러한 자가 군병원이 아닌 민간요양기관에서 진료를 받았다고 하더라도 실제 군병원에서 요양을 받을 수 있었다는 점을 고려할 때 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 국민건강보험급여가 제한되는 경우에 해당한다고 할 것입니다.

따라서, 「국민건강보험법」에 따른 직장가입자인 군인이 공무상 질병 또는 부상을 입은 후 같은 법 제42조에 따른 요양기관에서 진료를 받았으나 「군인연금법」 제30조의5제1항에 따른 공무상요양비 지급대상이 되지 못한 경우, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 해당하여 보험급여가 제한된다고 할 것입니다.